犬猫の肝葉切除における血管処理の注意点

犬の肝臓における門脈（紫）および肝静脈（青）の主な分岐と各肝葉の位置関係を示す模式図。中央が後大静脈（CVC）、各肝葉（左外側葉=LLL、左内側葉=LML、方形葉=QL、右内側葉=RML、右外側葉=RLL、尾状葉=CL）への血流（門脈）と肝静脈流出路を示す。

犬の肝臓は典型的に6つの肝葉（左外側葉、左内側葉、方形葉、右内側葉、右外側葉、尾状葉）に分かれ、それぞれに対応する門脈枝と肝静脈枝があります。門脈本幹は肝門部で左右に分岐し、

左門脈は左葉系
門脈は肝門部から入ったら、
外側左葉；LLLへ流れていく【流れ方は地面と平行の動き☞横隔膜側へ】（左外側・左内側・方形葉、および尾状葉乳頭突起）へ、
すぐ上に立ち上がるのが，内側左葉(LML)
上に張り出す血管；RML，QL，LML

方形葉(QL)への門脈は内側左葉(LML)のすぐ近くから出ている
右門脈は右葉系

RML(内側右葉)はカーブしているところから出ている。

RLL；外側右葉へでたすぐ直後から、尾状葉(CL)へ行く

変形；QLとLMLの葉間裂が不明瞭☞LMLの門脈からQLへ血管が出ることがある

CL【尾状葉】；頭側から尾側へ門脈が走る

（右内側・右外側葉、および尾状葉尾状突起）へ血液を送ります。

一方、肝静脈系は後大静脈へ集まり、犬では概ね「4幹型」（左＋中肝静脈幹、右内側肝静脈幹、右肝静脈幹、尾状突起肝静脈）とされ、
複数の肝葉の肝静脈が合流して共通幹を形成する場合があります。

右葉系;CL，RLL，RMLはそのままCVC(後大静脈)に入って行く

CVC;肝門部からストレートに行く

胆嚢の背側で方形葉と内側右葉の肝静脈がY字に合流☞さらに左の肝静脈のところに上から降りてくる

LML;内側左葉の肝静脈は上から降りてくる

LLLから肝静脈はCVCへ合流する

CL【尾状葉の乳頭突起】Y字の三叉棒にはいる

内側右葉と方形葉の肝静脈がダイレクトに後大静脈に流入することも

術前にCTでわかれば、いつもならY字の一本を止めればいいのが、別々に結紮すると判断できる。

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左外側葉（Lateral left lobe）

■ 血管構造

左外側葉は左門脈本枝から分岐する専用の門脈枝によって灌流されています。門脈枝は比較的長く遊走が取りやすい肝葉です。
また肝静脈は左肝静脈系に属し、左内側葉の肝静脈と肝実質内で合流した後に横隔面直下で後大静脈に注ぎます
（犬では左外側・左内側葉の肝静脈が集合して最大の左肝静脈開口部を構成）。猫では左外側葉の肝静脈は独立して後大静脈に注ぐ傾向があります。
左外側葉は他の葉と深い裂溝で隔てられるため独立性が高く、血管構造の解剖学的変異は比較的少ない肝葉です。

■ 切除時の手順

1. 肝葉の展開と周囲組織の解放: 左三角間膜など左外側葉を固定する靭帯を切離し、肝葉を十分に遊離して挙上します。
2. 門脈枝の同定と結紮: 肝門部寄りの肝下面に左外側葉の門脈枝（肝動脈枝・胆管を含むグリソン鞘）が走行しているので、周囲を剥離して血管束を鉗子で遮断・結紮します。
3. 肝実質の切離: 門脈枝を処理したら、肝葉実質を鉗子圧迫法や指裂法などで右側の残存肝から切離します。出血に注意しつつ、必要に応じて肝門部への一時的血流遮断（プリングル法）を行います。
4. 肝静脈の処理: 左外側葉を完全に遊離すると横隔面直下の後大静脈に左肝静脈開口部が現れます。開口部を露出し、肝静脈枝を確実に結紮またはクリップで閉鎖して肝葉を摘出します。

■ 注意点

• 肝静脈開口部の位置: 横隔面に近い後大静脈前面に位置し比較的アプローチしやすいですが、左三角靭帯に隠れて見えにくい場合があります。
• 後大静脈との近接: 左外側葉自体は後大静脈への癒着は強くありませんが、肝静脈短枝が存在する場合があります。
• 術前画像での確認事項: 左外側葉は時に副葉構造があり門脈枝が2本に分かれることがあります。術前造影CTで本数を把握しておきます。

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左内側葉（Medial left lobe）

■ 血管構造

左内側葉への門脈血は主に左門脈本幹からの枝によります。犬ではこの枝が方形葉の門脈枝と共通の幹から分岐する場合が多く、左門脈から分かれた短い幹がさらに左内側葉・方形葉に分岐します。
肝静脈は左葉系に属し、左外側葉の肝静脈と肝内で合流するか、あるいは左肝静脈本幹に流入する「中肝静脈」として機能します。猫では左内側葉と方形葉、さらに乳頭突起の肝静脈が合流して中肝静脈を形成し後大静脈に注ぐことが多いです。

■ 切除時の手順

1. 肝鎌状間膜・肝円索の処理: 左内側葉は腹側中央に位置し、肝円索（臍静脈遺残）や肝鎌状間膜に隣接します。これらを切離して左内側葉を挙上可能にします。
2. 門脈枝の同定: 肝門部にて左門脈から左内側・方形葉共通幹を探し、方形葉分枝と区別して左内側葉枝のみを結紮します。
3. 胆嚢との位置関係確認: 左内側葉の右縁は胆嚢窩を挟んで右内側葉・方形葉と隣接。必要なら胆嚢を摘出して視野を確保します。
4. 肝静脈枝の処理: 左外側葉側から肝実質を進み、両葉の肝静脈合流部を露出して左内側葉側を結紮。場合によっては左葉全体の切除となることもあります。

■ 注意点

• 門脈枝の共有: 犬の左内側葉と方形葉は起始が近く、単独切除では方形葉の血流を遮断しないよう要注意。
• 肝静脈の合流形式: 左外側葉を温存して左内側葉のみ取る時は静脈合流部に注意し、残存葉の排出障害を防ぎます。
• 猫における特徴: 左内側葉と方形葉を併せて「左葉」と呼ぶこともあり、単独切除は稀です。

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方形葉（Quadrate lobe）

■ 血管構造

方形葉（胆嚢葉とも呼ばれる）は腹側中央に位置し、胆嚢窩を含む小葉です。門脈支配は左門脈からの枝で、犬では左内側葉と共通の門脈幹から供給されることが多いです。
肝静脈は犬では右内側葉の肝静脈と合流し、短い共通幹を形成して左肝静脈に注ぎます。右内側葉・方形葉を合わせた中央葉区ではY字状に合流して左肝静脈開口部へ入る構造です。一方、猫では独立した中肝静脈開口として後大静脈へ注ぐなど、やや解剖的差が見られます。

■ 切除時の手順

1. 胆嚢の処理: 方形葉は胆嚢と密接。まず胆嚢摘出または内容のデコンプレッションで視野を確保します。
2. 門脈枝の処理: 左門脈から方形葉・左内側葉共通幹を剥離し、方形葉枝を結紮（左内側葉を温存する場合）。短い場合は両葉まとめて切除も考慮。
3. 肝実質の切離: 左内側葉・右内側葉との境界で組織を離断。中央部は出血しやすいので少しずつ止血しながら進めます。
4. 肝静脈の処理: 右内側葉との共同静脈幹を分離。深部でY字合流していることが多く、難しい場合は両葉まとめて「中央葉切除」に切り替えます。

■ 注意点

• 右内側葉との血管共有: 犬では方形葉と右内側葉が機能的に一体化しており、単独切除が難しいケースが多いです。
• 胆嚢摘出の要否: 方形葉病変でも胆嚢を残すと視野が狭くなるため、同時摘出が一般的です。
• 猫の構造: 猫では方形葉が小さく、左内側葉と一体化していることが多いので、セットで切除されるケースが多いです。

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右内側葉（Medial right lobe）

■ 血管構造

右内側葉は肝門部に非常に近く、門脈分岐（右門脈）が短いのが特徴です。犬では太い門脈枝が直接分岐し、肝静脈は方形葉と合流して左肝静脈へ向かう中肝静脈幹を形成することが多いです。猫では門脈「中央枝」から灌流され、肝静脈は独立して後大静脈へ流入する傾向にあります。

■ 切除時の手順

1. 胆嚢・方形葉との分離: 右内側葉の左縁は胆嚢床と方形葉境界に当たるため、胆嚢摘出などで視野を確保し、隣葉を保護します。
2. 門脈枝の処理: 肝門部を開いて右門脈本幹からの枝を結紮。肝外スペースが乏しいので無理な牽引は禁物です。
3. 肝実質の切離: 右外側葉・方形葉との境界を剥離し出血を制御しながら進めます。場合によっては中心静脈圧を下げる薬剤や一時的後大静脈圧迫を併用します。
4. 肝静脈の処理: 方形葉と共通の静脈幹（Y字合流部）を分離。術前CTで合流パターンを把握し、確実に結紮・切断します。

■ 注意点

• 門脈枝が短い: 肝外操作が難しいので、実質内で結紮する場合もあります。
• 肝静脈幹の太さ: 右内側葉＋方形葉の共通幹は短く太いため、結紮不全は大出血を招くので要注意です。
• 他肝葉への影響: 中央部に位置するため、尾状葉や右外側葉などを巻き込まないよう慎重に剥離します。
• 猫における留意点: 猫では独立門脈・肝静脈を持ち比較的切除しやすいですが、左右葉が接近していて操作領域が狭いです。

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右外側葉（Lateral right lobe）

■ 血管構造

右外側葉は犬猫肝臓で最大級の肝葉の一つで、横隔膜右側に広く接しています。犬では右門脈からの血流が主ですが、一部の症例で左門脈小枝が背側区域へ流入する変異も報告されています。肝静脈は大型の右肝静脈として後大静脈に直接注ぎ、開口付近の長さは短い傾向があり、小さな副枝も存在することがあります。

■ 切除時の手順

1. 肝冠状間膜・右三角間膜の切離: 横隔膜との固定を切開し、右腎周囲の腎肝間膜も剥離して大きく遊離します。
2. 門脈枝の処理: 肝門部深部の右外側葉門脈枝を結紮。右内側葉や尾状葉の枝と間違えないよう慎重に探します。
3. 肝実質の切離: 右外側葉を大きく引き出し、右内側葉や尾状突起との境界を少しずつ切離。出血をこまめにコントロールします。
4. 肝静脈の処理: 後大静脈右側壁に合流する太い右肝静脈を一時的に静脈圧を下げてから二重結紮し、摘出。副次的枝があれば個別にクリップします。

■ 注意点

• 後大静脈への付着: 面積が大きいため小さな吻合枝がある可能性大。無理な剥離で静脈破裂を起こさぬよう要注意。
• 門脈枝の深部位置: 視野確保が難しい場合は一部肝実質を切開して門脈根元を露出することもあります。
• 猫での注意点: 猫は肝実質が脆弱で鉗子圧迫時に裂けやすいです。

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尾状葉（Caudate lobe：尾状突起＋乳頭突起）

■ 血管構造

尾状葉は肝臓背側に位置する特殊な葉で、右側の尾状突起（腎圧痕があり右腎に接する部分）と左側の乳頭突起（小網嚢内に突出）に分かれます。
尾状突起は右門脈本幹から、乳頭突起は左門脈から分岐する細枝により栄養されます。尾状突起門脈枝は短く太い一方、乳頭突起門脈枝は細く、
時に左内側葉門脈と共通起始をもつことがあります。肝静脈は尾状突起から1～2本が直接後大静脈に注ぎ、後大静脈に癒着している場合が多いです。
乳頭突起の静脈は左肝静脈や独立枝となるなど変異に富みます。猫では乳頭突起の肝静脈は中肝静脈に合流し、尾状突起は小枝で後大静脈に入る例が多いです。

■ 切除時の手順（尾状葉全体の場合）

1. 尾状突起の剥離: 右腎周囲から尾状突起を剥離し、後大静脈との付着部を慎重に分離します。
2. 門脈枝の結紮: 肝門部寄りで右門脈から分岐する枝を探し、周囲の肝実質を少し切開して露出。結紮・切断します。
3. 乳頭突起の剥離: 小網を開いて肝下面を可視化。乳頭突起を自由にし、左門脈からの枝があれば同様に結紮します。
4. 肝静脈の処理と摘出: 後大静脈との癒着を丁寧に剥離し、小さな静脈分枝は都度クリップ。メイン肝静脈は二重結紮し、尾状突起と乳頭突起をまとめて摘出します。

■ 注意点

• 後大静脈との強い癒着: 無理な牽引は壁裂傷を起こし大出血リスクが高いため、いつでも止血できる準備が必要です。
• 肝静脈分枝の見落とし防止: 小枝が複数存在しやすく、術前CTで走行を把握しながら一本ずつ確実に結紮します。
• 部分切除: 病変によっては尾状突起のみ・乳頭突起のみの切除が行われることもあり、それぞれの血管を局所的に処理します。
• 猫の特徴: 猫は尾状葉が小さめですが血管壁が薄いため、圧挫ではなく丁寧な結紮が原則。乳頭突起が左葉と一体化している例もあります。

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参考文献

肝葉ごとの門脈・肝静脈分布と手術解剖の詳細は文献【36】【37】に詳しく、犬の肝血管鋳型解析では
右内側葉と方形葉の静脈合流が1cm程度の短い共通幹を形成すること、右外側葉には独立肝静脈のほか小枝が存在しうること
などが報告されています。また猫の肝は犬と比べ門脈分岐が三分枝型で中央区画が明確、肝静脈合流も安定しているとされます。
術前にはこれら解剖学的差異と個体ごとの血管走行変異を把握し、確実で安全な肝葉切除を心がけます。