【外科症例報告】特発性てんかんと気管虚脱を併発した中高齢患者の軟部外科手術（臍ヘルニア整復）

検査結果と外科的適応の判断

• 状態の評価： 腹部に存在していた臍ヘルニア（でべそ）が癒着を起こし、大網（胃や腸を覆う脂肪の膜）とつながっている状態が確認されました。
• 内科治療の継続： 日常的に抗てんかん薬や気管虚脱に対する内科治療を継続して行っています。
• 判断の根拠： 神経疾患と呼吸器疾患を併発しているため麻酔リスクは健常な状態より跳ね上がりますが、ヘルニアの癒着は内科治療では決して解決できません。放置すれば進行するため、外科的介入が不可避であると判断しました。

もしこのまま様子を見たら（放置の残酷なリスク）

• 嵌頓（かんとん）と絞扼（こうやく）： 癒着した臍ヘルニアを放置した場合、大網や腸管がヘルニア孔に挟まり込み、血流が遮断される危険性が常に伴います。
• 致死的な腹膜炎： 血流が遮断されると組織は急速に壊死し、重篤な腹膜炎や敗血症性ショックを引き起こし、数時間から数日のうちに極めて高い確率で死に至ります。
• 発作の誘発： 慢性的な痛みや違和感によるストレスは、この患者さんが抱えるてんかん発作の誘発因子にもなり得ます。

基礎疾患による麻酔リスクと当院の鎮痛プロトコル

• 呼吸器の致死的リスク： 気管虚脱を抱える場合、麻酔の導入時や覚醒時の興奮によって気道が閉塞し、急性の呼吸困難（低酸素脳症）に陥るリスクがあります。
• 神経系の致死的リスク： てんかんの基礎疾患は、周術期のストレスによって重積発作（止まらない痙攣）を引き起こす引き金になり得ます。
• 局所浸潤麻酔の活用： これらのリスクを抑え込むため、当院では術部の浸潤局所麻酔を適切に併用しています。
• 安全域の確保： 局所麻酔を活用することで、脳や呼吸器に負担をかける全身麻酔の深度を必要最小限に抑え、術中の血圧低下や術後の過剰な興奮を防ぎます。

選択した術式とその根拠、および致死的合併症

• 臍ヘルニア整復術： 癒着した大網を処理し、臍部のヘルニア孔を閉鎖する手術を実施しました。てんかんや気管虚脱に対する内科的な投薬管理も周術期に厳密に継続します。
• 呼吸器の急性増悪リスク： 抜管後のわずかな違和感から気管虚脱が悪化し、窒息による心肺停止に陥る可能性があります。
• てんかん重積状態リスク： 術後の環境変化や痛みがトリガーとなり、発作群発から脳圧亢進、死に至る可能性があります。
• 外科的合併症リスク： 縫合不全による腹壁の開存、あるいは化膿性腹膜炎のリスクがあります。これらは発生確率を下げる努力をしていますが、ゼロにすることは不可能です。

術後管理と夜間監視の「リアルな限界」について

• 早期退院の方針： 術後入院は原則1〜3日とし、静脈点滴が必須な期間のみに留めます。動物にとって病院はストレスであり、発作や咳の悪化を防ぐため早期に家庭でのリハビリへ移行します。
• 夜間の物理的限界： 夜間、当院はスタッフ不在の無人となります。ペットカメラを用いた遠隔監視を行い、異常のサインがあれば院長が深夜でも自宅から駆けつけます。
• 即時対応のタイムラグ： 自宅から病院までの移動には約30分を要します。もしこの空白の時間帯に、数分を争う致死的な急変（急性の気道閉塞や重積発作）が起きた場合、即座に気管挿管や処置を行うことは物理的に不可能であることを隠さずにお伝えします。

合併症の発生と二次施設との連携

• 事前の高度医療連携： 本症例では過去に、特発性てんかんの確定診断等のため、高度医療機関への紹介を行っています。
• 術後の緊急時対応： 当院で可能な手術を実施する一方で、万が一当院の設備では対応しきれない重篤な呼吸不全などに陥った場合は、直ちに専門医や24時間体制の二次診療施設と連携する体制を敷いています。

当院の外科体制と紹介ポリシー

• 軟部・腫瘍外科の適応： 後腹膜より腹側の一般軟部外科、および体表腫瘍（皮弁形成を含む）は広く対応可能です。肝臓腫瘍は主要血管を巻き込まない辺縁切除までとしています。
• 適応外・完全紹介対象： 副腎摘出などの最深部アプローチ、尿管結石摘出、および事前の大量出血が想定される症例は、命を最優先とし二次診療施設へ完全にご紹介しています。

---

院長からのメッセージ

複数の持病を抱える中高齢の患者さんに対する外科手術は、決して「頑張れば必ず良くなる」といった美談で語れるものではありません。放置すれば死に直結するリスクと、麻酔や手術そのものが引き起こす致死的リスクを天秤にかけ、冷徹な論理でプロトコルを組む必要があります。

私たちは、動物たちの苦痛を取り除くためにできうる限りの技術と知識を尽くしますが、同時に医療の限界と物理的な制約も存在します。

そのすべてを飼い主様と共有し、共に覚悟を持って治療に向き合っていくことが、私たち獣医師の責任であると考えています。

Summary in English / 中文摘要

• English Summary:
  This report details the surgical repair of an adhered umbilical hernia in an older patient suffering from chronic conditions, specifically idiopathic epilepsy and tracheal collapse. Due to these underlying diseases, general anesthesia carried an exceptionally high risk of fatal complications. However, leaving the hernia untreated posed an imminent threat of strangulation, necrosis, and fatal peritonitis. We minimized risks by employing local infiltration anesthesia to reduce reliance on general anesthesia. While we take every precaution, we also openly acknowledge the physical limitations of our overnight care, as the clinic is unstaffed at night. We emphasize logical risk assessment and transparent communication regarding life-threatening complications over unrealistic positive assurances.
• 中文摘要:
  本报告详细介绍了一只有特发性癫痫和气管塌陷等慢性疾病的患犬进行脐疝修复手术的病例。由于这些基础疾病，全身麻醉带来了极高的致命并发症风险。然而，如果不治疗粘连的疝气，则面临组织嵌顿、坏死和致命性腹膜炎的直接威胁。我们通过使用局部浸润麻醉来减少对全身麻醉的依赖，从而将风险降至最低。尽管我们采取了所有预防措施，但我们也坦诚告知夜间护理的物理局限性（夜间无人值守）。我们强调合乎逻辑的风险评估和对致命并发症的透明沟通，避免不切实际的过度乐观。