手術の準備から皮膚の切開まで

手術の概要

• 手術名: 上顎口唇部粘膜の腫瘍切除
• 腫瘍の位置と範囲: 口唇の内側にある粘膜に発生し、眼窩下孔（がんかかこう：目の下にある骨の穴）から口角（こうかく：口の端）まで及ぶ広範囲の腫瘍です。
• 腫瘍の種類と切除方針: 対象は「線維肉腫（せんいにくしゅ）」です。線維肉腫は抗がん剤が効かないため、手術の際に腫瘍細胞を取り残すことがないように、腫瘍を包む膜ごと完全に切除する必要があります。
• 注意すべき血管: 手術中に特に注意すべき大きな血管は、眼窩下孔から出てくる血管です。また、口角を切開した際に出血する小さい動脈もあります。

準備

• 毛刈り: 首にかけて広範囲に毛を刈ります。顎や目の近くも綺麗に毛刈りすることが指示されています。
• 体位: 仰臥位（ぎょうがい）、つまり仰向けの体勢で手術を行います。
• 開口の維持: 手術する側とは反対側の口角に、細長く折りたたんだガーゼを噛ませます。
  【重要ポイント】このガーゼは口角の「端」に噛ませないと意味がなく、吻側（ふんそく：鼻先の方）にずれてこないように注意が必要です。
• 体位の固定: タオルを首の下に敷くだけでなく、外側からも左右から挟むようにかけます。
  【その理由】腫瘍を剥離する際に圧力がかかり、首の位置がずれていってしまうのを防ぐためです。

皮膚切開

• 切開方針: 上顎の口唇にある腫瘍が皮膚に固着している（くっついている）部位は、その皮膚ごと切除します。腫瘍の辺縁（へんえん：ふち）に沿って皮膚を切開し、口角はやや首の方向に向かって切開を入れます。吻側（鼻先側）の口唇も、口唇粘膜と皮膚の間を切開します。
• 切開時のテクニック: 術者は左手の人差し指を犬の口の中に入れ、内側から皮膚を押し出すように伸ばします。こうして皮膚に張り（カウンタートラクション）をかけながら切開を進めます。
• 出血への対処: 口角の皮膚を切ると、数カ所から静脈性の出血が見られますが、これは電気メスの「バジング」という機能で止血します。1箇所、動脈性の出血も見られるため、ここはモスキート鉗子で血管を掴み、リガシュアで根元を焼いて止血します。
• 剥離の開始: 皮膚切開後、メッツェン（メッツェンバウムという医療用のハサミ）を使い、腫瘤の辺縁を剥離し始めます。

腫瘍の剥離から縫合まで

腫瘤の剥離（はくり）

• 剥離のテクニック: 術者は腫瘍を左手で引っ張りながら、白い線維性の部分を電気メスで切り離していきます。腫瘍の底部は、先端が曲がったペアン鉗子にガーゼを噛ませたものを使い、押し付けるようにして剥離を進めます。
• 周辺組織の処理: 下唇については、口唇と口唇粘膜の境目をメスで切開・剥離し、上唇の腫瘤に余計な張力（テンション）がかからないようにします。口腔側は、臼歯（奥歯）のギリギリ外側のラインを切開し、腫瘤を剥離していきます。
• 助手の役割: 助手がバブコック鉗子を使い、組織をV字に引っ張ってカウンタートラクションをかけ、術野を確保します。
• 深部の剥離と止血: 眼窩（目のくぼみ）の近くを深く剥離する際は、目の位置を常に確認しながら、注意深く行います。眼窩下孔の近くにある太い血管は、チタン製のクリップで結紮します。
  【重要ポイント】クリップは合計3箇所留め、体腔側（体がわ）に2箇所、切除する腫瘤側に1箇所という配置で留めます。
• 筋肉への固着の確認: 手術を進めて眼窩や頬部の筋肉が見えてきたら、腫瘍と筋肉の色の違いを観察します。正常な筋肉は赤く、線維の方向が見えますが、腫瘍はぶよぶよとしてピンク色に見えます。この見分けに基づき、腫瘍が固着している部位は電気メスで切離していきます。

皮膚縫合

• 縫合方法: 上唇の部分は、組織の欠損が大きいため「V字縫合」を行います。
• 縫合の順序: まず最も張力（テンション）がかかる部分から縫合し、その後に残りの部分を単純結紮（一結びずつ行う縫合）で縫い合わせます。

補足：短時間で切除する場合のテクニック

また、症例によっては、より迅速な処置が求められることもあります。ここでは「下唇腫瘍」を例に、その場合のテクニックについても触れていきます。

短時間切除の手順

• 腫瘍（マス）の上を、腸鉗子2本で中央に向かって挟み込みます。
• 挟んだ鉗子と腫瘍の間を電気メスで切開し、出血はバジングで止めます。
• 内部はメッツェンを使い、腫瘍の辺縁で切除します。
• 腸鉗子を緩めて出血点を確認し、ガーゼとモスキート鉗子で止血します。
• 口角の外側からは動脈性の出血があることが示唆されています。
• 歯肉側は、歯のギリギリの縁を切開し、メッツェンで顎の骨に沿って剥離します。
• 【重要ポイント】腫瘍を切除した後、辺縁に取り残しがあったため、再度鉗子を緩めて追加で切除を行った、という記録があります。これはマージン（安全域）確保の重要性を示しています。
• 最後に皮膚と口腔粘膜を縫合して終了です。