胸背動脈皮弁（Thoracodorsal Axial Pattern Flap）

何に使う？

• 適応部位：肘〜前腕近位、上腕外側、肩甲部、腋窩、胸壁外側の中〜大きめの皮膚欠損。
• 強み：胸背動脈（thoracodorsal a.）を軸とする軸性皮弁で末梢まで血流が安定。単純な進展・回転皮弁では届きにくい肘部欠損にも到達。
• 例：肘の腫瘍切除後（約4×5 cm）欠損への再建に使用。

解剖と設計の基礎

• 血管軸：胸背動脈／静脈（腋窩動脈 → 肩甲下動脈 → 胸背動脈）。
• 走行：広背筋内を走行し、皮筋（cutaneous trunci）を介して皮膚へ穿通。
• Pivot point（回転中心）：肩峰（肩甲後縁〜腋窩付近）。
• 肩甲骨後縁の窪みから胸背動脈が皮膚血管として立ち上がる。ねじらない／絞めないことが生命線。
• 皮弁の範囲（目安）
  ・頭尾方向：肩甲後縁から3–5肋間程度尾側まで安全域。
  ・背腹方向：背中正中〜肋骨弓近くまでデザイン可。
• 設計のコツ：欠損幅＋10–20%の余裕。pivotから受容床までの到達弧をコンパス感覚で確認。皮筋を必ず皮弁側に含める。

手術の流れ（画像の順に対応）

• 1）受容床（欠損部）の準備
  ・健常組織縁を確保し確実に止血。汚染はデブリード。
  ・皮膚縁を整え、皮弁の縫合しろを明確化。
• 2）皮弁のデザインと切開
  ・胸背動脈の走行に平行な長軸でデザイン。
  ・切開は皮膚 → 皮下 → 皮筋上まで。
  ・アンダーマイニングは必ず「皮筋の下」（最重要）。
  ・尾側・背側から剥離し、pivot側へ行くほど丁寧に。
  ・広背筋への癒着部は鈍的主体で小出血は逐次止血。
• 3）皮弁の挙上と到達テスト
  ・皮弁を弧状に回転し、肘まで無理なく届くかを確認。
  ・ねじれ／kinkingがないかpivotの向きを微調整。ねじれあり。一部島状皮弁にする。

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  肘を屈伸して緊張を確認

  ・段差・デッドスペースを観察し、必要に応じ受容床側も浅層で最小限の剥離。

• 4）ドレーン設置と縫合
  ・J-VAC®等の陰圧閉鎖式ドレーンを皮弁下に1本（デッドスペース消失）。
  ・まず減張縫合（皮下/皮筋‐皮下の結節orマットレス）で密着→皮膚連続 or 皮内縫合で閉創。
  ・前肢を伸展・屈曲して、縫合部の過緊張がないことを最終確認。
• 5）ドナー部（採皮部）の処置
  ・原則一次閉鎖。緊張が強ければ進展切開・皮下減張を追加。
  ・閉鎖困難なら部分開放＋ドレーン、またはVAC療法を併用。

Point（押さえどころ）

• 皮筋（cutaneous trunci）の同定が最重要。胸背部では皮筋が厚く、これを皮弁側へ温存すると血行が安定。
• アンダーマイニングは皮筋の下層で行う（皮下直下や皮筋上の剥離は避ける）。
• 大型犬では皮筋が発達していて広背筋と間違えやすい。
• Pivot付近はペデクルを細くしすぎない／圧迫しない／ねじらない。
• 負荷が強い場合には適宜島状にするのも一アイデア💡
• （CT断面イメージ）皮膚・皮筋・広背筋の層関係を常に意識し剥離層を迷わない。

Pitfall（陥りやすいミス）

• 中〜大型犬で皮膚が厚く可動性が高い → 剥離層誤り（皮筋を捨てる）で末梢壊死・うっ血。
• デッドスペース残存 → 血腫・漿液腫 → 縫合離解。
• 過度な長さ／細いペデクル → 屈曲・血流障害。
• 強い張力閉鎖 → 縫合線離解・フラップ端虚血。
• ドレーン未設置／早期抜去 → 漿液腫（胸背部は特に多い）。

Notes／工夫

• 体位と到達距離：側臥位で設計。重力方向に回転させやすい側を選ぶ。必要なら対側採皮で可動域拡大可。
• 陰圧ドレナージ（J-VAC®）：皮弁下のデッドスペース消失・血漿貯留予防に有効。
  管理は連続吸引で術後2–3日（〜7日）を目安に排液量・性状で抜去判断。【7日以上の放置で感染】
• VAC療法（NPWT）：採皮部や難治性創に併用で密着・滲出管理・肉芽促進に有利。
• 縫合材例：皮下＝3-0〜4-0 吸収糸（PDS等）／皮膚＝3-0〜4-0 非吸収糸 or 皮内吸収糸。
• 術中チェック：肢位変化（屈伸・外転）で緊張ホットスポットがないか毎回確認。

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術後管理

・保護：エリザベスカラー。圧迫包帯は過圧に注意（ペデクル圧迫厳禁）。
・ドレーン管理：排液量・色・陰圧維持を記録。創周囲腫脹はデッドスペース再形成のサイン。
・灌流確認：色調・温度・針刺し出血で末梢灌流を評価。寒冷・圧迫を避ける。
・鎮痛：NSAIDs ± オピオイド。張力強いと疼痛増・離解リスク↑。
・安静：前肢の過伸展／粗暴な歩行を3–5日制限。
・抜糸：通常10–14日、張力部は14–21日。

合併症と対策

• 先端壊死／うっ血：皮筋温存・ペデクル保護・過長回避。疑えば抜糸遅延・局所温罨法。
• 血腫・漿液腫：閉鎖式ドレーン＋密着縫合、均等圧包帯。
• 縫合離解：張力分散（マットレス、ステントサッチャー）、歩行制限。
• 感染：十分なデブリドマン。汚染創では二期的閉鎖／VAC併用を検討。

到達範囲・サイズ感の実務メモ

• 到達：肘・上腕外側はほぼ確実。前腕中部は個体差あり。
• 長さ：pivot→肘の弧＋数cmの余裕。先細りは避ける（血流低下）。
• 幅：欠損幅＋10–20%。ドナーの一次閉鎖が無理なら皮下減張／進展切開を同時計画。

まとめ（超要点）

• 1) 皮筋を温存し皮筋下で剥離。
• 2) Pivotをねじらない（圧迫・細径化を避ける）。
• 3) J-VAC等の陰圧ドレーンでデッドスペースを消す。
• 4) 肢位変化で緊張チェック、無理はしない。
• 5) 術後は灌流・排液・圧迫の3点管理。