膵臓の腫瘍

膵臓（犬猫）の画像診断から開腹アプローチ、部分切除、合併症（膵液漏・癒着・狭窄・腹水貯留）対策、術後管理までを、現場で再現できる粒度でまとめます。本文は「元の文献が手元になくても理解できる」ことを目的に、提示情報を省略せずに整理しています。

この記事で到達したいこと

術前に「どこを・どの相で・何を見て」評価するかを言語化する。
開腹で「どう露出し・どこを危険視し・どう切除するか」を手順化する。
術後に「何を警戒し、どうドレナージして管理するか」を具体化する。

膵臓の基本：位置・葉・血管・膵管（犬猫差を含む）

構成：膵臓は多くの房からなる臓器で、臨床では 右葉・左葉・体部（＋間膜・大網との関係）として捉える。
動脈（手術適応と危険度に直結）：膵臓は腹腔動脈系（脾動脈の膵枝）と前腸間膜動脈系からの血流を受ける。
右葉の動脈支配：胃十二指腸動脈の枝である前膵十二指腸動脈が膵体から膵内に入り右葉へ伸びる。右葉遠位側には前腸間膜動脈由来の後膵十二指腸動脈が入り、右葉内で前膵十二指腸動脈と連結する。右葉の血管は肝動脈へ連結する走行を取り得るため、不用意な処理は致命的になり得る。
左葉の動脈支配：腹腔動脈→脾動脈の膵枝が供給。左葉内の血管走行は多様で、前膵十二指腸動脈の枝に連結することもある。
静脈（門脈系：破綻するとリカバリー困難）：膵臓の静脈は最終的に門脈系へ流入する。右葉は前・後膵十二指腸静脈が短く門脈へ入り得る。左葉は脾静脈へ入る静脈が2本などのパターンがあり短く脾静脈へ入る。体部は大きい血管がないため実は取りやすい側面がある一方、術後の膵液漏管理が別問題として重要になる。
膵管（術後の外分泌合併症と直結）：主膵管部に副膵管が開口する形など膵管多型があり得る。右葉切除で副膵管までまたいで十二指腸も切除する状況では、TLI低下（外分泌機能低下）のリスクがある（生命予後だけでなく術後QOL・管理に影響する）。
膵分泌不全：膵液の排泄路が遮断される/機能が落ちる場合、膵酵素補充＋低脂肪が基本線となる。

画像診断：超音波での描出ランドマークとアプローチ

膵右葉（US）

ランドマーク：右腎、十二指腸下降部、十二指腸下降部と並走する十二指腸間膜静脈（膵十二指腸静脈系）。
腹側アプローチ：最後肋骨縁で右腎を描出→プローブを内側へ移動し十二指腸下降部を描出する。
剣状突起下アプローチ：長軸で胃を描出→プローブ移動で幽門洞〜十二指腸下降部を描出する。
側方アプローチ：胸郭が深い犬や大型犬で有用。肋間走査、右側横臥位で胃を幽門洞側へ移動させてからアプローチする発想を持つ。

膵体部（US）

腹側または右側から観察し得る。
ランドマーク：近位十二指腸下降部の頭内側部、幽門洞尾側、門脈。
膵体部は背側/左側に見えることもある。短軸で、肝門部・幽門尾側・門脈と膵体部実質の位置関係で追う。

膵左葉（US）

犬では胃と横行結腸に隠れて描出困難になりやすい。
猫では左葉が大きく描出しやすいことが多い。
猫のコツ：膵臓は脾臓側から追っていく発想が有用。

CT：膵腫瘍（特にインスリノーマ）を見逃さない撮像設計

膵腫瘍は周囲実質と比較して造影パターンが一定しないことがある（濃染することも薄いこともある）。
時相が限られる/タイミングが様々で、単相では落とす可能性があるため多層撮影が必要。
少なくとも3相：動脈相、膵実質相（または門脈相）、平衡相。
膵実質相（または門脈相）を外すと落とす可能性が上がる。
インスリノーマ疑いでは、膵実質相でリング状に造影増強される結節病変が複数捉えられることがある一方、動脈相で観察困難、平衡相でやや不明瞭になり得る。

代表疾患：術前に整理しておくこと（腫瘍・膵炎）

インスリノーマ

腫瘍随伴症候群として低血糖を起こし得る。
内科管理の目的は「低血糖を起こさせない」ことであり、「血糖値を常に正常化する」こと自体が目的ではない（目標設定を誤らない）。
術前評価では肝臓・リンパ節を含め病期評価を行う。
CTは上記の多相（少なくとも3相）で局在と見逃し回避を狙う。
ストレプトゾシン：不可逆的腎障害、消化器症状のリスクがあるため適応と設計は慎重に検討する。
術後糖尿病：インスリノーマでは腫瘍由来インスリンにより正常膵細胞が萎縮していることがあり、術後にインスリンが必要になることがある。術後は低血糖が治っても血糖モニタを継続する。

膵癌

予後が非常に悪い腫瘍として整理する。切除可能性だけでなく「切る意味」の説明が重要になることが多い。

膵炎（犬猫差を意識）

猫：パルボウイルス感染で膵リパーゼ高値の文脈があり得る。消化管由来菌（大腸菌、ブドウ球菌など）によるバクテリアルトランスロケーションが疑われる局面では抗生剤が必須となることがある。肝の解毒機能低下、腸リンパ腫など背景疾患評価も並行して意識する。
猫の急性膵炎ではDGGR法リパーゼ測定（モノリス）という選択肢がある。院内V-Lipが犬のみであっても、猫でも相関があるという経験則がある。
犬：SIRS、ARDS（急性肺障害）への合併を意識する。ステロイド投薬中は膵リパーゼ高値になり得るため解釈に注意する。

外科：開腹での膵臓アプローチ（視野確保と「やってはいけない入口」）

大原則：視野がすべて。腹部正中切開で広く入る（狭い創で無理をしない）。
小彎側（肝胃間）から膵臓を取りに行かない。肝臓と胃の間からのアプローチは視野が狭く、総胆管など重要構造が危険になりやすい。
推奨の考え方：大網を裏返して「裏から見る」イメージで視野を作る。実際には大網を正面から開き、膵臓へ到達する。

視野を作る牽引の具体

胃を頭側へ牽引し、大網を正面から開いて膵へ進む。
大網を脾臓ごと全て体外の頭側へ牽引すると視野が開く。
横行結腸を尾側へ牽引すると、大網深壁基部に左葉〜体部が出る。
右側は十二指腸間膜が連続し、右葉から体部まで一続きに観察可能な見え方を作れる。

外科：膵部分切除（実地手技：結紮・切離）

部分切除の基本手技（提示手順を臨床動作に落とす）

膵臓に斑点（病変）がある部位を確認する。
膵臓の下に濡れていないガーゼを敷く（滑り止め、周囲保護、滲出コントロール）。
2-0絹糸をゆっくり結紮していき、仕上げにぎゅっと締める。最初から強く締めず、じわじわ締めて最後に締め切るイメージを持つ。
絹糸より遠位をメッツェンでカットする（結紮糸に寄せすぎない）。

切除部位ごとの難易度感：右葉近位は十二指腸と近接し、十二指腸血流温存と両立しにくく難度が上がる。右葉遠位は前膵十二指腸動脈・後膵十二指腸動脈の連結など血管の扱いが核心となる。左葉・体部は体部が「取れる」側面がある一方、術後の膵液漏とドレーン設計が勝負になる。

合併症：膵液漏・癒着・狭窄・腹水貯留（術後の難所）

膵液漏が起こす連鎖

膵液漏 → 周囲炎症 → 幽門と十二指腸が癒着 → 幽門狭窄（物理的狭窄）へ至ることがある。
このため「漏れない」だけでなく「漏れる前提で拾う」設計が重要になる。

癒着・腹水がある場合の方針

膵臓や大網に他臓器が癒着している場合は癒着を剥がし、生食で腹腔内を洗浄する。
ドレナージ：VACドレナージの設置、アクティブドレーンの使用を基本に考える。
ペンローズドレーンは腹膜が溶けて感染リスクが上がる懸念があるため慎重に扱う。

ドレーン配置の考え方（位置・向き・固定の落とし穴）

重力方向に従う配置を基本とする。
背側ではなく腹側へ設置する発想を持つ。
狭窄予防の観点で、幽門と十二指腸が「開く方向」に設置する。
膵体部を含む左葉摘出後は、断端から膵液が漏れ出す前提で「漏出液を確実に拾う配置」を組む。
先端を湾曲させて配置し、位置が安定し漏出液を拾い続ける設計にする。
ドレーンをまっすぐ入れると先端が動いてしまい「入れる意味」が薄れる。固定しても外れるため良い方法ではない、という問題意識を持つ。

炎症のモニタ：膵炎はCRPの変位を経過指標として見る。

血栓症の合併：拾える/拾えないを明確化

門脈・脾静脈血栓の合併（犬、猫）を意識する。
肺動脈血栓はエコーでは捉えられないため、肺高血圧症の心エコー所見などから推定する。

手術中の判断：病理・肉眼所見のポイント

癌性腹症

外科切除は基本的に不可として整理する。
診断のために1つのマスを部分切除し病理検査へ、という位置づけになる。

化膿性腹膜炎・脂肪織炎（感染/炎症）

細菌感染症を疑う場合は細菌培養検査を実施する。
脂肪壊死・膵炎に伴う病変は、多巣性〜連続性、白色〜黄色の平坦病変として認められることがある。
病変サイズは2–7mm、多数（20個以上）で、膵炎からの波及が多い。
このタイプは生検の意義が低いという判断指標になる。

術後管理：最低限外さない監視ポイント

重点監視：膵液漏、腹水貯留、感染、癒着（狭窄徴候）、血栓症徴候。
ドレーン：アクティブ/VAC優先。配置は腹側・重力方向・狭窄を作らない向き。必要なら先端を湾曲させて位置安定と拾い上げ性能を確保する。
炎症指標：CRP推移を経過で追う。
外分泌不全が疑われる場合：膵酵素補充＋低脂肪を基本線として組む。
インスリノーマ術後：低血糖が治った後も、萎縮膵の文脈で高血糖/糖尿病へ転ぶ可能性があるため血糖モニタを継続する。

すぐ使える術前チェックリスト（実務用）

病変タイプを仮決めする：腫瘍（インスリノーマ等）/膵炎/膵液漏/腹膜炎など。
USでの描出設計：右腎・十二指腸下降部・並走血管で右葉、門脈で体部、猫は脾側から左葉を追う。
CT（腫瘍疑い）：少なくとも3相（動脈相、膵実質相または門脈相、平衡相）で局在と見逃し回避を狙う。
術式設計：どの葉・どの範囲か。右葉近位は難度↑、体部は取りやすいが漏れ管理が核心。
開腹計画：正中で広く。小彎側から入らず、大網正面から開いて膵へ。視野を作る牽引（大網を脾臓ごと頭側へ、横行結腸を尾側へ）を前提にする。
ドレーン計画：膵液漏前提。腹側・重力方向・狭窄を作らない向き。必要なら先端を湾曲させ、アクティブ/VAC優先。
合併症監視：CRP、腹水、狭窄徴候、血栓（肺高血圧所見など）を術後計画に組み込む。
病理/培養：癌性腹症は部分切除で診断、感染疑いは培養。脂肪壊死多発型は生検意義が低いという判断軸を持つ。

This article summarizes the pancreas (dogs/cats) from imaging and open (laparotomy) surgical approach to partial pancreatectomy, plus complication control (pancreatic leakage, adhesions/stricture, ascites retention) and postoperative management—at a level of detail that can be reproduced in practice. The goal is a stand-alone text that remains understandable even without the original references, integrating all provided information without omission.

What you should be able to do after reading

Verbalize preoperative evaluation: “where / which contrast phase / what exactly to look for.”
Standardize open laparotomy steps: exposure, danger points, and how to resect safely.
Specify postoperative priorities: what to watch for, how to place drains, and how to manage complications.

Pancreatic essentials: location, lobes, vessels, and ducts (including dog–cat differences)

Structural framework: clinically, the pancreas is approached as the right lobe, left lobe, and body (plus relationships to the mesentery/omentum).
Arterial supply (directly impacts feasibility and risk): supplied by both the celiac system (pancreatic branches of the splenic artery) and branches from the cranial mesenteric artery.
Right lobe—arteries: the cranial pancreaticoduodenal artery (a branch of the gastroduodenal artery) enters from the pancreatic body and extends into the right lobe. Distally, the caudal pancreaticoduodenal artery (from the cranial mesenteric artery) enters and connects with the cranial pancreaticoduodenal artery within the right lobe. Because right-lobe vessels can communicate toward the hepatic arterial system, careless ligation may be catastrophic.
Left lobe—arteries: supplied mainly by pancreatic branches of the splenic artery (celiac system). Vascular patterns vary; connections to branches of the cranial pancreaticoduodenal artery may occur.
Venous drainage (portal system; difficult to rescue once injured): pancreatic veins ultimately drain into the portal system. The right lobe can have short inflows via the cranial/caudal pancreaticoduodenal veins. The left lobe may drain via two short veins into the splenic vein. The body often lacks a single “big” vessel and can be “resectable” anatomically—while postoperative leak control becomes the main challenge.
Pancreatic ducts (tied to postoperative exocrine complications): ductal anatomy can be variable (e.g., accessory duct opening into the main duct). When surgery spans the accessory duct level and involves duodenal resection, TLI reduction (exocrine insufficiency risk) should be anticipated (affects QoL and long-term management, not just survival).
Exocrine insufficiency management: if secretion outflow is compromised or function is reduced, the basic strategy is pancreatic enzyme supplementation + low-fat diet.

Imaging: ultrasonographic landmarks and practical scanning approaches

Right lobe (US)

Landmarks: right kidney, descending duodenum, and the duodenal/mesenteric vein running alongside the duodenum (pancreaticoduodenal venous system).
Ventral approach: identify the right kidney near the last rib margin → slide medially to visualize the descending duodenum.
Subxiphoid approach: obtain a long-axis stomach view → move to visualize the pyloric antrum to descending duodenum.
Lateral/intercostal approach: useful in deep-chested or large dogs; consider right lateral recumbency and shifting the stomach toward the pyloric region to open an acoustic window.

Body (US)

Can often be assessed from a ventral or right-sided window.
Landmarks: cranio-medial aspect of the proximal descending duodenum, caudal to the pyloric antrum, and the portal vein.
The body can appear dorsally/leftward; in short axis, track relationships among the hepatic hilus region, caudal pylorus, portal vein, and pancreatic parenchyma.

Left lobe (US)

In dogs, it is often obscured by the stomach and transverse colon, making visualization difficult.
In cats, the left lobe is frequently larger and easier to visualize.
Practical tip (cats): use the spleen-side approach to track the pancreas.

CT: designing a protocol that does not miss pancreatic tumors (especially insulinoma)

Pancreatic tumors can show variable enhancement patterns versus surrounding parenchyma (hyperenhancing or hypoenhancing).
Because the diagnostic window depends on timing and can be narrow, a single phase can miss lesions; multiphase imaging is necessary.
At minimum, three phases: arterial phase, pancreatic parenchymal phase (or portal venous phase), and equilibrium phase.
Omitting the pancreatic parenchymal (or portal) phase increases miss risk.
In suspected insulinoma, lesions may appear as ring-like enhancing nodules on pancreatic parenchymal phase, may be difficult to appreciate on arterial phase, and may become somewhat less conspicuous on equilibrium phase.

Key conditions: what to organize preoperatively (tumors and pancreatitis)

Insulinoma

May cause hypoglycemia as a paraneoplastic syndrome.
The goal of medical management is to prevent hypoglycemia, not necessarily to keep glucose strictly “normal” at all times (avoid incorrect goal-setting).
Stage with evaluation of liver and lymph nodes as well.
CT should follow the above multiphase design (at least three phases) to localize lesions and reduce misses.
Streptozocin: risk of irreversible renal injury and gastrointestinal adverse effects; indication and protocol require careful selection.
Postoperative diabetes mellitus: chronic tumor-driven hyperinsulinemia can lead to atrophy of normal beta cells; after tumor removal, some patients may require insulin. Continue glucose monitoring even after hypoglycemia resolves.

Pancreatic carcinoma

Generally carries a very poor prognosis; beyond “resectability,” explain realistic goals and clinical meaning of surgery when counseling.

Pancreatitis (mind dog–cat differences)

Cats: in some contexts (e.g., parvoviral infection), pancreatic lipase can be elevated. When bacterial translocation from the GI tract (e.g., E. coli, staphylococci) is suspected, antibiotics may be essential. Evaluate concurrent issues such as reduced hepatic detoxification function and intestinal lymphoma.
For feline acute pancreatitis, DGGR-lipase measurement (Monolis) is an option. Even if in-house V-Lip is marketed for dogs, practical correlation in cats may still be observed.
Dogs: consider complications such as SIRS and ARDS (acute lung injury). During steroid therapy, pancreatic lipase can be elevated—interpret results with caution.

Surgery: open laparotomy pancreatic approach (exposure and the “do-not-enter” route)

Prime rule: exposure is everything. Use a sufficiently long ventral midline incision—do not force through a small window.
Do not approach the pancreas through the lesser curvature (hepatogastric ligament) corridor. The view is narrow and critical structures such as the common bile duct become high-risk.
Preferred concept: “flip the greater omentum and look from behind.” Practically, open the omentum from the front and proceed to the pancreas with a wide field.

Concrete traction maneuvers to create the field

Retract the stomach cranially, open the greater omentum from the front, and advance to the pancreas.
Retract the entire omentum together with the spleen cranially/exteriorize to improve visualization.
Retract the transverse colon caudally to expose the left lobe and body near the deep base of the omentum.
On the right, the duodenal mesentery is continuous; you can often visualize right lobe through body as a continuous structure once the field is created.

Surgery: partial pancreatectomy (practical technique—ligation and division)

Core steps (convert the provided method into reproducible actions)

Identify the target region (e.g., focal “spot-like” lesion).
Place a dry (non-wet) gauze under the pancreas (stabilization, protection, seepage control).
With 2-0 silk, tighten the ligature gradually and slowly, then cinch firmly at the end—do not start by pulling tight abruptly.
Cut the tissue distal to the ligature using Metzenbaum scissors (avoid cutting too close to the knot).

Difficulty by location: the proximal right lobe lies close to the duodenum—balancing duodenal perfusion and resection is challenging. The distal right lobe centers on handling the cranial/caudal pancreaticoduodenal arterial connections. The left lobe/body may be “resectable” anatomically, but postoperative pancreatic leakage control and drain design become decisive.

Complications: pancreatic leakage, adhesions/stricture, ascites retention (the hard part after surgery)

How leakage triggers a cascade

Pancreatic leakage → inflammation → adhesion between pylorus and duodenum → potential pyloric stenosis (physical obstruction).
Therefore, design not only to “prevent leaks,” but also to detect and control leaks early if they occur.

When adhesions/ascites are present: operative and postoperative direction

If other organs adhere to the pancreas/omentum, release adhesions and perform copious lavage with sterile saline.
Drainage: consider vacuum-assisted (VAC) drainage and prioritize active drains.
Penrose drains may increase infection risk (concern for peritoneal damage/“melting”); use with caution.

Drain placement logic (site, direction, and a common pitfall)

Base placement on gravity-dependent drainage whenever possible.
Think “ventral rather than dorsal” placement.
To reduce stenosis risk, place it in a direction that allows the pylorus and duodenum to “open” rather than be tethered closed.
After left-lobe resection including the body, assume leakage from the cut surface and design a configuration that reliably captures effluent.
Curve the distal tip to stabilize position and maintain drainage efficiency.
If you insert the drain straight, the tip can migrate and the drain “doesn’t do its job.” Fixation may still fail and is not a robust solution.

Inflammation monitoring: follow CRP trends as a practical marker in pancreatitis/leak contexts.

Thrombosis as a comorbidity: clarify what ultrasound can and cannot detect

Be vigilant for portal or splenic vein thrombosis in dogs and cats.
Pulmonary artery thrombosis is not directly visualized on echocardiography; infer from cardiac findings consistent with pulmonary hypertension.

Intraoperative decision-making: pathology and gross findings

Carcinomatous peritonitis

Generally treat as not surgically curable by resection.
For diagnosis, consider partial excision of one mass for histopathology.

Septic peritonitis / panniculitis (infection–inflammation)

If bacterial infection is suspected, perform bacterial culture.
Fat necrosis and pancreatitis-associated lesions can be multifocal to contiguous, flat, white-to-yellow plaques.
Typical size 2–7 mm, often numerous (>20), commonly secondary to pancreatitis spread.
In this pattern, the diagnostic value of biopsy is low—use as a decision axis.

Postoperative management: minimum non-negotiable monitoring points

High-priority surveillance: pancreatic leakage, ascites retention, infection, adhesions/stenosis signs, and thrombosis signs.
Drains: prioritize active/VAC systems; place ventrally, gravity-dependent, and oriented to avoid creating stenosis. Curve the distal tip when needed for stability and reliable fluid capture.
Inflammation: trend CRP over time.
Suspected exocrine insufficiency: default to enzyme supplementation + low-fat diet.
Post-insulinoma surgery: even after hypoglycemia resolves, monitor for hyperglycemia/diabetes due to beta-cell atrophy context.

Practical preoperative checklist (for real-world workflow)

Classify suspected pathology: tumor (insulinoma etc.) / pancreatitis / leak / peritonitis, etc.
US plan: right lobe via right kidney + descending duodenum + parallel vessels; body via portal vein; left lobe in cats via spleen-side tracking.
CT (tumor suspected): at least three phases (arterial, pancreatic parenchymal or portal venous, equilibrium) to localize and reduce misses.
Procedure plan: which lobe and how much; proximal right lobe = higher difficulty; body = anatomically resectable but leak control becomes central.
Laparotomy plan: wide ventral midline approach; avoid the lesser curvature corridor; open the omentum from the front and create exposure using traction (omentum+spleen cranially, transverse colon caudally).
Drain plan: assume leakage risk; ventral, gravity-dependent, stenosis-avoiding direction; curve the tip when needed; prefer active/VAC drainage.
Complication monitoring: CRP, ascites, stenosis signs, thrombosis (infer PA thrombus via pulmonary hypertension findings).
Pathology/culture: carcinomatous peritonitis → partial excision for diagnosis; infection suspicion → culture. Multifocal fat necrosis pattern → low biopsy value as a decision axis.

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