腋窩の大きな皮膚欠損に対して、胸背動脈（thoracodorsal a.）または外側胸動脈（lateral thoracic a.）を基部とした軸状皮弁を回転させて閉鎖する流れ

腋窩の大きな皮膚欠損では、単純縫合やランダム皮弁だけでは緊張が強くなりがちで、機能障害や創合併症のリスクが高くなります。

そんなときに頼りになるのが、胸背動脈や外側胸動脈を基部にした軸状皮弁（axial pattern flap）です。ここでは、解剖とランドマークをできるだけ具体的に押さえながら、腋窩欠損を回転皮弁で閉鎖するポイントを整理します。

軸状皮弁とは？──腋窩欠損で頼りになる理由

軸状皮弁は、特定の筋肉枝・皮膚枝をもつ動脈と静脈を必ず基部に含めて挙上する皮弁です。ランダム皮弁と異なり、血管が明確に決まっているため、

皮弁を細長く・遠くまで伸ばせる
血流が安定しており、壊死のリスクが比較的低い
欠損部に合わせて回転・前進・トランスポジションなど柔軟なデザインが可能

腋窩は「動きが大きい」「死腔ができやすい」「緊張がかかりやすい」という難しい部位なので、信頼できる血管茎を持つ軸状皮弁がとても役立ちます。

腋窩欠損でよく使う2種類の軸状皮弁

胸背動脈軸状皮弁（thoracodorsal axial pattern flap）
肩甲骨後縁〜胸背部の広い皮膚を利用し、肩〜上腕近位〜腋窩の大きな欠損をカバーできる代表的な皮弁です。
外側胸動脈軸状皮弁（lateral thoracic axial pattern flap）
上腕後面から肋骨弓前方の皮膚を利用し、肘後面・前腕近位〜腋窩腹側寄りの欠損に適しています。

どちらも腋窩に近い位置から出る動脈を基部にしているため、比較的短い回転弧で欠損部を覆えるのがメリットです。

1．胸背動脈軸状皮弁の解剖とランドマーク

胸背動脈は、腋窩動脈 → 肩甲下動脈 → 胸背動脈と分枝して、広背筋を栄養する重要な血管です。筋肉の深部を走った後、途中で皮下へ出て皮膚枝となり、胸背部の皮膚を広く栄養します。

触診・ランドマークの取り方

犬を側臥位にし、患側を上にします。
肩峰（acromion）を触り、そこから肩甲棘をなぞって肩甲骨の尾側へ指を滑らせます。
肩甲骨の後縁のすぐ後ろのくぼみが、胸背動脈の皮膚枝が出てくるおおよその位置です（pivot point）。
背側のランドマークは脊柱棘突起のライン、腹側は第7〜9肋骨レベルの胸壁を目安にします。

これらを結ぶと、肩甲骨後方に位置する縦長〜L字型の皮膚領域が胸背動脈軸状皮弁の範囲になります。

2．外側胸動脈軸状皮弁の解剖とランドマーク

外側胸動脈は、腋窩動脈から分枝し、上腕三頭筋尾側縁のすぐ尾腹側で皮下に出てきます。そこから腹側へ向かい、前部乳腺〜胸側の皮膚を栄養します。

主なランドマーク

肘頭と上腕三頭筋の尾側縁：三頭筋尾側縁のすぐ尾腹側で外側胸動脈の拍動を触知できることがあります。
第1〜2乳頭周囲：皮弁の腹側境界の目安になります。
肋骨弓前縁（剣状突起付近）：尾側境界の目安。

この血管を基部として、上腕後面から尾腹側へ細長い長方形〜楕円形にデザインすることで、腋窩や肘後面、前腕近位部へ回転させることができます。安全な回転角度はおおむね90°程度までとされます。

手術準備と体位のポイント

体位：欠損側を上にした側臥位で、前肢を軽く伸展させ腋窩がリラックスする角度に固定します。
剃毛・消毒範囲：頚部〜胸部〜前肢全長〜前腹部まで、皮弁のドナー部と受容部、回転ルートを全て含めて広く準備します。
テンプレート作成：ガーゼや滅菌ドレープで欠損部と同じ大きさの型を作り、回転弧を考慮して皮弁長に1〜2cm程度の余裕を持たせて計画します。

皮弁デザイン：胸背動脈皮弁と外側胸動脈皮弁

胸背動脈軸状皮弁のデザイン

肩甲骨後縁のくぼみをpivot pointとして決定します。
肩峰から肩甲棘に沿って背側へ引いた線を頭側境界とします。
pivot pointから背側へ頭側境界と平行に線を引き尾側境界とします。
背側で2本の線をつなげると長方形ができ、必要に応じてL字型に延長してもよいです。
腋窩まで距離がある場合は、前肢前面にブリッジ切開をあらかじめマーキングし、皮弁を通すルートを確保します。

外側胸動脈軸状皮弁のデザイン

上腕三頭筋尾側縁のすぐ尾腹側にある外側胸動脈の皮膚枝を基部とします。
基部から尾腹側へ向かって、胸壁〜肋骨弓前方に細長い長方形を描きます。
頭側境界：三頭筋尾側縁、腹側境界：第1〜2乳頭よりやや腹側、尾側境界：第6〜7肋骨レベルを目安にします。
腋窩へ回転させるときは、基部にねじれが出ないよう、回転角度を90°以内におさえ、必要に応じてブリッジ切開を延長します。

皮弁挙上のポイント（共通）

皮膚切開：マーキングに沿って皮膚を切開し、皮下脂肪層を通って皮筋（cutaneous trunci）上まで到達します。
皮筋を皮弁側につける：軸状皮弁では、皮筋と皮下組織を皮弁側に残したまま挙上し、血管と穿通枝を保護します。
遠位から近位へ鈍性剥離：皮弁遠位端から基部に向かって剪刀や指で鈍性剥離を行い、基部で走行する胸背動脈・外側胸動脈の主幹を視認しながら温存します。
止血と湿潤保持：バイポーラやリガシュアで細かく止血し、挙上した皮弁は常に湿潤ガーゼで覆って乾燥を防ぎます。
不要な枝の処理：遠位で不要な穿通枝は結紮切離して構いませんが、基部近くの枝は可能な限り温存します。

皮弁の回転と縫合で腋窩欠損を閉鎖する

① 皮弁の回転

胸背動脈皮弁では、背側から前方〜腹側へ前転させるイメージで腋窩へ移動させます。
外側胸動脈皮弁では、尾腹側から頭側へ回転させて腋窩に持っていきます。
回転後、皮弁を軽く押し戻してみて、血管茎のねじれ・過度な緊張がないかを確認します。
必要であればブリッジ切開を延長し、茎部に十分な余裕を持たせます。

② 欠損部への縫合

まず皮弁の基部側と遠位端を数カ所、3-0吸収糸で皮下縫合し、位置決めとテンションの確認を行います。
テンションが強い部位には、ウォーキングスーチャーや垂直マットレス、減張切開などを組み合わせて力を分散させます。
腋窩は死腔ができやすいため、基部からやや離れた位置にドレーン（アクティブまたはペンローズ）を設置します。
皮膚縫合には4-0〜3-0モノフィラメントを用い、連続または中断縫合で丁寧に閉鎖します。
皮弁の「角」は血流が乏しく壊死しやすいので、必要に応じて角を丸くトリミングしてから縫合するとトラブルが減ります。
ドナー部は多くの場合一次閉鎖が可能ですが、張力が強いときは背側に小さな減張切開やメッシュグラフトを追加します。

術後管理とよくみられる合併症

前肢の動きの制限：2週間ほどは包帯やハーネスで過度な外転・屈伸を避け、縫合線への張力を抑えます。
フラップの観察：術後3〜5日が最も重要です。色調（暗赤→ピンク）、温度、毛細血管再充満、触診での出血などから血流状態を評価します。
よくある合併症：浮腫、血腫・漿液腫、部分壊死、創離開、感染などが挙げられます。
多くの場合、デブリードマンや再縫合、ドレナージ、適切な創管理で対応でき、最終的には欠損の閉鎖に成功することが多いとされています。

まとめ：腋窩欠損で軸状皮弁を使いこなすために

胸背動脈・外側胸動脈を利用した軸状皮弁は、腋窩の大きな皮膚欠損を機能的に、かつ安定した血流で閉鎖できる頼れる選択肢です。

解剖とランドマークを正確にイメージする
皮筋ごと安全に挙上し、血管茎のねじれと過度なテンションを避ける
術後の動きと創管理を意識しながら経過を追う

これらのポイントを押さえておくと、腋窩の難しい創でも落ち着いてプランニングができ、患者さんにとってもより快適な術後経過につながります。

In patients with large axillary skin defects, simple closure or random pattern flaps often create excessive tension and increase the risk of functional problems and wound complications.

In such cases, axial pattern flaps based on the thoracodorsal artery or the lateral thoracic artery are very helpful. This article summarizes key points for closing axillary defects using rotation flaps, focusing on practical anatomy and surface landmarks.

What is an axial pattern flap and why is it useful for axillary defects?

An axial pattern flap is a flap in which a specific artery and vein with muscular and cutaneous branches are deliberately included in the flap base. Unlike random pattern flaps, the supplying vessel is clearly defined, so:

The flap can be designed long and narrow and advanced over a greater distance.
Blood flow is more reliable, so the risk of necrosis is relatively low.
The flap can be flexibly designed for rotation, advancement, or transposition to match the defect.

The axilla is a challenging region because it moves a lot, dead space tends to form, and closure is often under tension. For this reason, axial pattern flaps with a dependable vascular pedicle are particularly valuable.

Two axial pattern flaps commonly used for axillary defects

Thoracodorsal axial pattern flap
Utilizes skin over the caudal scapular region and dorsal thorax. It is a classic flap for covering large defects of the shoulder, proximal forelimb, and axilla.
Lateral thoracic axial pattern flap
Utilizes skin from the caudal aspect of the brachium to the cranial abdominal wall. It is suitable for defects of the caudal elbow, proximal antebrachium, and the more ventral portion of the axilla.

Both flaps are based on arteries that originate close to the axilla, which allows the flap to reach the defect with a relatively short arc of rotation.

1. Anatomy and landmarks of the thoracodorsal axial pattern flap

The thoracodorsal artery originates as a branch of the subscapular artery from the axillary artery. It supplies the latissimus dorsi muscle and then sends cutaneous branches to the overlying skin of the caudal scapular and dorsal thoracic region.

Palpation and surface landmarks

Place the dog in lateral recumbency with the affected side uppermost.
Palpate the acromion, then follow the scapular spine caudally with your fingers.
A small depression just caudal to the scapular border marks the approximate point where the thoracodorsal cutaneous branches emerge (the pivot point).
The dorsal landmark is the line of the spinous processes; the ventral landmark is the thoracic wall at the level of the 7th–9th ribs.

Connecting these points outlines a long, slightly L-shaped skin territory caudal to the scapula, which corresponds to the thoracodorsal axial pattern flap.

2. Anatomy and landmarks of the lateral thoracic axial pattern flap

The lateral thoracic artery branches from the axillary artery and comes to the subcutaneous tissue at the level of the caudal border of the triceps muscle. From there it runs ventrally to supply the skin over the cranial thoracic wall and cranial mammary glands.

Main landmarks

Olecranon and caudal border of the triceps: just caudoventral to this border you may palpate the lateral thoracic artery.
First and second nipples: serve as a guide for the ventral boundary of the flap.
Cranial edge of the costal arch (around the xiphoid area): useful for defining the caudal boundary.

Using this vessel as the base, a long, narrow rectangular or oval flap can be designed extending caudoventrally from the caudal brachium toward the cranial abdomen. The flap can usually be rotated up to about 90° safely to reach the axilla or caudal elbow.

Preoperative preparation and positioning

Position: lateral recumbency with the affected side uppermost. The forelimb is gently extended to relax the axillary skin.
Clipping and preparation: clip widely from the neck, thorax, entire forelimb, and cranial abdomen so that the donor site, recipient site, and rotation path are all included.
Template: create a template of the defect using sterile drape or gauze. When planning flap length, add around 1–2 cm of extra length to account for the arc of rotation and any minor contraction.

Designing the thoracodorsal and lateral thoracic axial pattern flaps

Design of the thoracodorsal axial pattern flap

Define the pivot point at the depression caudal to the scapular border where the thoracodorsal cutaneous branch emerges.
Draw the cranial boundary from the acromion along the scapular spine dorsally.
Draw the caudal boundary from the pivot point dorsally, parallel to the cranial boundary.
Connect the cranial and caudal lines dorsally to form a rectangle; if necessary, extend it to form an L-shaped flap to increase reach.
If the distance to the axilla is long, mark a bridge incision along the cranial aspect of the forelimb in advance to create a tunnel for the flap.

Design of the lateral thoracic axial pattern flap

Use the point where the lateral thoracic artery emerges just caudoventral to the triceps border as the flap base.
From this base, draw a long rectangle extending caudoventrally over the thoracic wall toward the cranial abdomen.
Cranial boundary: caudal border of the triceps; ventral boundary: slightly ventral to the first and second nipples; caudal boundary: around the level of the sixth to seventh ribs.
When planning rotation to the axilla, avoid twisting of the pedicle by limiting the rotation angle to about 90° and extending the bridge incision if necessary.

Key points for flap elevation

Skin incision: incise the skin along the markings and dissect through the subcutaneous fat down to the level of the cutaneous trunci muscle.
Keep the cutaneous trunci with the flap: in axial pattern flaps, the cutaneous trunci and subcutaneous tissue should remain attached to the flap to protect the vessels and perforators.
Blunt dissection from distal to proximal: use scissors or finger dissection from the distal end of the flap toward the base, visualizing and preserving the main trunk of the thoracodorsal or lateral thoracic vessels.
Hemostasis and moisture: achieve meticulous hemostasis with bipolar cautery or vessel sealing devices and keep the flap covered with moistened swabs at all times.
Managing branches: distal perforating branches that are not needed may be ligated and divided, but branches near the base should be preserved whenever possible.

Rotating and suturing the flap to close the axillary defect

1) Rotation of the flap

For the thoracodorsal flap, rotate it from the dorsal region cranially and ventrally toward the axilla.
For the lateral thoracic flap, rotate it from a caudoventral position cranially into the axilla.
After rotation, gently move the flap back and forth to confirm that there is no kink or excessive tension on the vascular pedicle.
Extend the bridge incision if needed so that the pedicle lies in a smooth, tension-free curve.

2) Suturing the flap into the defect

Begin by placing several buried 3-0 absorbable sutures at the proximal and distal ends of the flap to anchor its position and check tension.
Where tension is high, use walking sutures, vertical mattress sutures, or small relaxing incisions to redistribute forces.
Because the axilla is prone to dead space, place a drain (active or Penrose) in a position slightly away from the flap base.
Close the skin with 4-0 to 3-0 monofilament in simple interrupted or continuous patterns, taking care to handle tissues gently.
The corners of the flap are particularly vulnerable to poor perfusion and necrosis, so it is often helpful to round off the distal corners before suturing.
The donor site can usually be closed primarily, but if tension is excessive, consider small dorsal releasing incisions or a mesh graft.

Postoperative management and common complications

Limiting limb movement: for about two weeks, use bandages or a harness to avoid excessive abduction and flexion–extension of the forelimb and to reduce tension on the suture line.
Monitoring flap viability: the first 3–5 days are critical. Check color (dark red → pink), temperature, capillary refill, and bleeding on gentle needle prick.
Common complications: edema, hematoma/seroma, partial flap necrosis, dehiscence, and infection.
Most complications can be managed with debridement, resuturing, drainage, and appropriate wound care, and in many cases the flap ultimately achieves stable closure of the defect.

Summary: making the most of axial pattern flaps for axillary defects

Axial pattern flaps based on the thoracodorsal or lateral thoracic arteries provide a reliable and functional solution for closing large axillary defects.

Develop a clear mental image of the anatomy and surface landmarks.
Elevate the flap together with the cutaneous trunci, and avoid twisting or over-tensioning the pedicle.
Plan postoperative restriction of limb motion and diligent wound monitoring.

Keeping these points in mind allows more confident planning and execution of flap reconstruction, even in challenging axillary wounds, and contributes to a smoother postoperative course for our patients.

對於有腋窩大面積皮膚缺損的病例，如果只做單純縫合或隨機皮瓣，往往會產生過大的張力，增加功能障礙與傷口併發症的風險。

這時，利用胸背動脈或外側胸動脈作為基部的軸型皮瓣（axial pattern flap）就非常有幫助。本文以實用解剖與體表標誌為重點，整理如何利用旋轉皮瓣來關閉腋窩皮膚缺損的關鍵要點。

什麼是軸型皮瓣？——適合用於腋窩缺損的原因

軸型皮瓣是指在皮瓣基部中，刻意包含特定動脈與靜脈及其肌枝、皮膚枝的皮瓣。與隨機皮瓣不同，供血血管明確，因此：

皮瓣可以設計得細長且可移動距離較遠；
血流較穩定，壞死風險相對較低；
可以依缺損情況靈活設計為旋轉、前移或轉位皮瓣。

腋窩區域活動度大、容易形成死腔，而且縫合時張力往往偏高，因此使用具有可靠血管蒂的軸型皮瓣特別有優勢。

腋窩缺損常用的兩種軸型皮瓣

胸背動脈軸型皮瓣（thoracodorsal axial pattern flap）
利用肩胛骨後緣與背側胸部的皮膚，可覆蓋肩部、前肢近端與腋窩的大型缺損，是經典皮瓣之一。
外側胸動脈軸型皮瓣（lateral thoracic axial pattern flap）
利用上臂後側至前腹壁的皮膚，適合用於肘後側、前臂近端以及較腹側的腋窩缺損。

這兩種皮瓣的供血動脈均源自腋動脈附近，距離腋窩較近，因此在較短的旋轉弧內即可覆蓋缺損區。

1．胸背動脈軸型皮瓣的解剖與體表標誌

胸背動脈自腋動脈 → 肩胛下動脈 → 胸背動脈分支，負責供應闊背肌，並向皮下發出皮膚枝，營養肩胛後方與背側胸部的皮膚。

觸診與標誌點

讓犬隻採側臥位，患側在上。
先觸摸肩峰，沿肩胛棘向後滑動手指。
在肩胛骨後緣稍後方的小凹陷處，大致就是胸背動脈皮膚枝穿出的部位（樞紐點）。
背側的標誌為棘突所形成的正中線，腹側標誌則為第7〜9肋骨附近的胸壁。

連結這些位置，可以畫出位於肩胛骨後方、略呈 L 形的縱長皮膚區域，即胸背動脈軸型皮瓣的範圍。

2．外側胸動脈軸型皮瓣的解剖與體表標誌

外側胸動脈自腋動脈分出，在肱三頭肌後緣略偏尾腹側進入皮下，之後向腹側走行，供應前胸壁與前部乳腺的皮膚。

主要標誌點

尺骨鷹嘴與肱三頭肌後緣：在肌肉後緣略偏尾腹側有時可觸及外側胸動脈的搏動。
第1、2對乳頭：作為皮瓣腹側邊界的參考。
肋弓前緣（接近劍突）：作為尾側邊界的參考。

以此血管為基部，可以設計一條自肱部後側向尾腹側延伸的細長長方形或橢圓形皮瓣，通常可在約90°的旋轉角度內，覆蓋腋窩或肘後側缺損。

手術準備與體位安排

體位：患側在上的側臥位，前肢輕微前伸，使腋窩皮膚放鬆。
剃毛與消毒範圍：從頸部、胸部、整條前肢到前腹部都需廣泛剃毛與消毒，涵蓋皮瓣供區、受區以及旋轉路徑。
模板製作：使用滅菌紗布或布單，按照缺損大小製作模板。規劃皮瓣長度時，需考慮旋轉弧與收縮，額外預留約1〜2 公分的長度。

胸背動脈皮瓣與外側胸動脈皮瓣的設計

胸背動脈軸型皮瓣的設計

以胸背動脈皮膚枝穿出的肩胛後方凹陷作為樞紐點。
從肩峰沿肩胛棘向背側畫出頭側邊界。
由樞紐點向背側畫出與頭側邊界平行的尾側邊界。
在背側連接兩條線形成長方形；若需增加覆蓋範圍，可延伸成L 形皮瓣。
若腋窩距離較遠，可事先在前肢前側標記橋狀切口，作為皮瓣通過的路徑。

外側胸動脈軸型皮瓣的設計

以外側胸動脈在肱三頭肌後緣尾腹側穿出的點作為皮瓣基部。
自基部向尾腹側畫出長條狀皮瓣，經胸壁延伸至前腹壁。
頭側邊界：肱三頭肌後緣；腹側邊界：略低於第1、2對乳頭；尾側邊界：約在第6〜7肋骨水平。
規劃旋轉至腋窩時，須避免血管蒂扭轉，旋轉角度以 90° 左右為宜，必要時可延長橋狀切口減少張力。

皮瓣剝離的關鍵技巧

皮膚切開：沿標記切開皮膚，經皮下脂肪層剝離至皮肌（cutaneous trunci）層。
皮肌隨皮瓣保留：軸型皮瓣需將皮肌與皮下組織一起保留在皮瓣側，以保護血管主幹與穿通枝。
由遠端向近端鈍性分離：自皮瓣遠端朝基部方向，以剪刀或手指鈍性剝離，直視並保留胸背動脈或外側胸動脈主幹。
徹底止血與保持濕潤：使用雙極電燒或封合設備細緻止血，剝離後的皮瓣需以濕紗布覆蓋，避免乾燥。
處理分支：遠端不需要的穿通枝可結紮切除，但基部附近的分支應盡量保留。

旋轉與縫合：使用皮瓣關閉腋窩缺損

① 皮瓣的旋轉

胸背動脈皮瓣：由背側向前腹側旋轉，將皮瓣帶入腋窩。
外側胸動脈皮瓣：自尾腹側向頭側旋轉，以覆蓋腋窩。
旋轉後，輕輕前後移動皮瓣，確認血管蒂無扭曲且張力適中。
若發現拉扯明顯，可延長橋狀切口，使血管蒂呈自然、弧形且無張力的走向。

② 將皮瓣縫合到缺損部位

首先在皮瓣基部與遠端各放置數針 3-0 可吸收線的皮下縫合，以固定位置並檢查張力分佈。
張力較大的區域可使用行走縫合（walking suture）、垂直褥式縫合或小型減張切口，以分散張力。
腋窩容易形成死腔，應在靠近但略離開皮瓣基部處放置引流管（負壓或橡皮引流）。
皮膚縫合以 4-0 或 3-0 單股線進行單純間斷或連續縫合，注意溫柔操作組織。
皮瓣的「角」部常因灌流較差而易壞死，可先將遠端角修圓後再縫合，以降低風險。
供皮區多數可一次縫合關閉，若張力過大，可在背側加做小減張切口或輔以網狀植皮。

術後管理與常見併發症

限制肢體活動：約兩週內，可利用繃帶或胸背帶限制前肢過度外展與屈伸，減少縫線張力。
監測皮瓣存活：術後前 3〜5 天最關鍵，需觀察顏色（暗紅 → 粉紅）、溫度、毛細血管充盈與輕刺出血情形。
常見併發症：水腫、血腫／漿液腫、部分皮瓣壞死、傷口裂開與感染等。
多數問題可透過清創、再縫合、適當引流與傷口照護改善，最終多能達到穩定關閉缺損的效果。

小結：善用軸型皮瓣處理腋窩皮膚缺損

以胸背動脈或外側胸動脈為基部的軸型皮瓣，能為腋窩大面積皮膚缺損提供可靠且具功能性的重建選擇。

建立清楚的解剖與體表標誌概念；
連同皮肌一併剝離皮瓣，避免血管蒂扭曲與過度張力；
規劃術後肢體活動限制與細緻的傷口追蹤。

把握這些重點，即使面對棘手的腋窩傷口，也能更有信心地規劃與執行皮瓣重建，幫助患者獲得更順利的術後恢復。

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