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肥満細胞腫

肥満細胞腫とは?

肥満細胞腫は、肥満細胞が腫瘍化したもので、皮膚型と内臓型に分けられます。皮膚型は主に犬に見られ、内臓型は猫に多く発生します。肥満細胞腫は免疫やアレルギー反応に関わる細胞が腫瘍化したもので、皮膚や内臓に影響を及ぼします。

肥満細胞腫の特徴

  • 皮膚型: 犬の皮膚に最も多く見られる腫瘍です。多くの場合、孤立した結節として発生しますが、複数同時に発生することもあります。
  • 内臓型: 猫の脾臓や消化管に多く見られ、食欲不振や嘔吐、下痢などの消化器症状を引き起こします。

症状

肥満細胞腫は、肥満細胞が刺激を受けてヒスタミンやヘパリンなどを放出することで、さまざまな症状を引き起こします。以下の症状が見られることがあります。

  • 皮膚型: 孤立性の結節や多発性の病変が見られます。腫瘍に伴う症状として、胃・十二指腸潰瘍メレナ(黒色便)ヒスタミンショックダリエ徴候などが現れます。
  • 内臓型: 特に小腸で発生し、食欲不振や嘔吐、下痢などの消化器症状が見られます。

診断

肥満細胞腫の診断には、腫瘤の大きさを測定し、細胞診(細針吸引:FNA)を行います。

治療

肥満細胞腫の治療には外科療法、化学療法、放射線療法があります。それぞれの治療法に応じたケアが必要です。放射線療法は高額なため、通常は二次施設に紹介します。局所治療としては外科手術が第一選択となります。

Grade1の皮膚肥満細胞腫の2年生存率はほぼ100%。
複数(2-6)の皮膚肥満細胞腫が認められる場合でも、外科的摘出単独治療により1年生存率は85%であり、転移率はわずか15%。複数の皮膚肥満細胞腫が認められる場合にも積極的な外科手術が推奨される。

外科療法

手術: 腫瘤の切除を行います。腫瘍が刺激を受けて放出する物質によって、術中や術後に合併症が起こる可能性があります。そのため、手術前に抗ヒスタミン薬を投与し、合併症の発生を抑えるよう努めます。

肥満細胞腫のグレードと治療

  • グレード1: 悪性度が低い肥満細胞腫です。完全に切除できれば、追加の治療は必要ありません。
  • グレード2: 中程度の悪性度です。切除できた場合でも、肝臓や脾臓などの臓器やリンパ節に注意が必要です。
  • グレード3: 高悪性度です。再発の可能性が高く、大きな範囲を切除し、補助療法として抗がん剤治療を行います。

腫瘍切除の基準

  • 3cm未満で悪性度が低い場合: 腫瘍から2cmの幅と筋膜一枚を切除します。
  • 3cm以上の場合: 腫瘍から3cmの幅と筋膜一枚を切除します。

手術後の管理

術野の毛刈りと消毒時には、腫瘤を不要に触ることやバリカンの振動が刺激になるほか、消毒時に力強く拭くことは肥満細胞腫に物理的な刺激を与えることになるので注意が必要です。手術開始後は脱顆粒による術中の合併症の出現に注意し、動物の観察をこまめに行います。

創部回復期では、創部の状態を観察し、清潔環境を保つだけでなく、炎症の兆候や血行不良による皮膚の壊死、離開などの有無を確認します。

腫瘤の切除に関して

腫瘤の切除に関しては、サージカルマージンの確保が大切です。腫瘤からさらに広い範囲のマージンを確保して切除するため、飼い主さんが術創の大きさに驚くことも多いです。発生部位にて確実なマージン切除が難しい場合には断脚手術の選択や、広範囲のマージン切除によって皮膚縫合が難しい場合には減張切開や皮膚皮弁術の選択をすることがあります。また、脾臓や消化管に発生した場合は、脾臓の摘出術や一部消化管の切除を行います。この時、腫瘍随伴症候群であるヒスタミンショックを起こし低血圧になることもあります。いずれの手術も切開創が大きくなるため、ドレーンチューブや創傷カテーテルを設置することが多くなります。

術中および術後の管理

手術開始後は脱顆粒による術中の合併症の出現に注意し、動物の観察をこまめに行います。器械出しは、腫瘤の切除に使用した器具と使用していないきれいな器具を区別して管理します。肥満細胞腫の切除術の中でも断脚を行った動物の場合、QOLの低下へつながってしまうことがあります。動物は自分が3本脚になっているという事実がわからないので、術直後に「あれ?」といった様子でいつもとは違う違和感を感じますが、多くの動物が3本脚での生活に適応することが早く、上手にバランスが取れるようになります。

化学療法の効果と治療法

肥満細胞腫に対する化学療法の感受性は低く、単独での薬剤効果は非常に低いです。そのため、プレドニゾロンを含む多剤併用療法を行います。

高度な肥満細胞腫の治療

グレード3の肥満細胞腫の場合、手術だけでの完治は難しいため、イマチニブトセラニブ(商品名:パラディア)といった分子標的薬(チロシンキナーゼ阻害薬)を併用します。これらの薬はがん細胞を効率的に攻撃し、副作用を抑えるメリットがありますが、大きな腫瘍だと1ヶ月で耐性化する可能性があります。当院では、治療前に遺伝子検査(c-kit遺伝子検査)を行い、治療効果を事前に評価しています。

抗がん薬の投与と管理

化学療法では、ビンブラスチンロムスチン(またはニムスチン)、イマチニブトセラニブなどの抗がん薬を使用します。投与前に検査を行い、適切な投与量を決定します。これにより、動物が抗がん薬を受けられる身体状況を評価します。

投与後の管理

抗がん薬の投与後、消化器毒性は通常2〜3日程度で現れ、数日で消失します。脱毛は少ないですが、中には髭や眉毛が抜ける場合もあります。ニムスチンやビンブラスチンは骨髄抑制が強く現れるため、投与1週間後に血液検査を行い、特に白血球数と好中球数を確認することが重要です。また、自宅での体温測定も推奨します。

内科療法の適応

以下の場合に内科療法を行います:

  • 切除困難な場合(マージン不十分な場合)
  • 転移が認められる場合
  • 組織学的グレードが高い場合(グレード3、またはグレード3に近いグレード2
  • ネオ・アジュバンド化学療法として(外科手術に先行する化学療法、外科手術困難時に検討)

化学療法時のケア

抗がん薬の投与経路や投与スケジュールを把握することは重要です。ビンブラスチンは静脈内投与の抗がん薬ですが、血管外漏出が生じると組織壊死を起こします。投薬時には留置針を設置した肢が曲がらないようにしっかりと保護し、抗がん薬投与時には保定者も対暴露策を行います。

飼い主様への生活指導としては、曝露対策や経口タイプの抗がん薬の投薬方法、副作用の有無の確認が挙げられます。抗がん薬は体内で代謝された後、尿や便、嘔吐物などに混ざって排泄されるため、投薬後1〜2日間は手袋を装着して排泄物処理を行うなど、曝露対策を徹底していただく必要があります。

また、ロムスチン、イマチニブおよびトセラニブは経口薬なので、手袋を装着して確実に投薬することが求められます。多くの飼い主様は投薬に不安を抱いていますので、来院時に投薬方法を一緒に確認し、実演することで理解を深めていただきます。

緩和ケアと予後

がんを罹患した動物の多くは、がんの増殖を抑えることが難しくなります。肥満細胞腫の場合、再発や脾臓、肝臓、腹腔内のリンパ節への転移が認められ、全身状態が悪化します。

犬の肥満細胞腫の予後は、腫瘍のグレードや治療の進行状況によって異なります。グレード3の肥満細胞腫や消化管に発生した肥満細胞腫や骨髄浸潤を伴う肥満細胞腫は予後が悪いです。肥満細胞腫の治療では、徹底した局所治療が主軸となり、抗がん薬や分子標的薬を状況に応じて組み合わせて用います。細胞内顆粒成分の放出に起因する腫瘍随伴症候群に対して適切な予防および対応を行う必要があります。